Assurance automobile

VEHICULE

Date de première mise en circulation *

Marque du véhicule *

Modèle du véhicule *

Carburant *

Type Mine

Puissance fiscale *

Date d'acquisition du véhicule *

Immatriculation *

Mode d'acquisition *

Usage du véhicule *

Caravane *

oui
non

Remorque *

oui
non

Code postal du lieu de stationnement *

Commune du lieu de stationnement *

Mode de parking *

Titulaire de la carte grise *

SOUSCRIPTEUR

Le souscripteur est le conducteur principal *

oui
non

Civilité *

  Mr
  Mme
  Melle

Nom *

Prénom *

Numéro de téléphone

Adresse email *

Situation familiale *

  célibataire
  marié(e)
  pacsé(e)
  vie maritale
  divorcé(e)
  veuf(ve)

Date de naissance *

Date d'obtention du permis de conduire *

Pays d'obtention du permis *

  France
  UE
  Hors UE

Catégorie socio-professionnelle *

Conduite accompagnée *

oui
non

Souffre d'une invalidité *

oui
non

Conducteur secondaire *

oui
non

ANTECEDENTS

Assuré sans interruption depuis le *

CRM (bonus / malus) *

Date d'échéance du contrat en cours

Au cours des 3 dernières années:

Nombre de sinistres matériels responsables *

Nombre de sinistres matériels non-responsables *

Nombre de bris de glace *

Nombre de vols / incendies *

Au cours des 3 dernières années, avez-vous été résilié pour l'un des 3 motifs suivant :

Résiliation pour non paiement *

oui
non

Résiliation pour sinistres *

oui
non

Résiliation pour fausse déclaration *

oui
non

Au cours des 5 dernières années, l'un des conducteurs a-t-il fait l'objet d'infractions ayant entrainé des sanctions pénales ou administratives (notamment alcoolémie et usage de stupéfiant) ? *

oui
non